Приложение 4 к конкурсной документации

Заявка на участие в конкурсе

(для физического лица)

Кому ____________________________________________________________

(Указывается полное наименование организатора государственных закупок)


От кого___________________________________________________________

(Указывается полное наименование потенциального поставщика)


1. Сведения о физическом лице, претендующем на участие в конкурсе (потенциальном поставщике):

Ф.И.О. физического лица – потенциального поставщика, в соответствии с документом, удостоверяющим личность
Данные документа удостоверяющего личность физического лица - потенциального поставщика
Адрес прописки физического лица – потенциального поставщика
Фактический адрес проживания физического лица – потенциального поставщика
Номер свидетельства о регистрации, патента либо иного документа дающего право на занятие, соответствующей предмету конкурса, предпринимательской деятельностью в соответствии с законодательством Республики Казахстан
Банковские реквизиты физического лица – потенциального поставщика (РНН, БИК, ИИК), а также полное наименование и адрес банка или его филиала в котором обслуживается физическое лицо
Контактные телефоны, почтовый адрес и адрес электронной почты (при его наличии) физического лица – потенциального поставщика

2. ________________ (указывается Фамилия, Имя и Отчество физического лица) настоящей заявкой выражает желание принять участие в государственных закупках способом конкурса (указать полное наименование конкурса) в качестве потенциального поставщика и выражает согласие осуществить поставку товара(ов), в соответствии с требованиями и условиями, предусмотренными конкурсной документацией.

3. Потенциальный поставщик настоящей заявкой подтверждает отсутствие нарушений ограничений, предусмотренных статьей 6 Закона Республики Казахстан «О государственных закупках (далее - Закон)

Настоящим так же выражается согласие потенциального поставщика на расторжение в порядке, установленном законами Республики Казахстан, договора о государственных закупках товара(ов), предусмотренного пунктом 9 статьи 37 Закона.

4. Потенциальный поставщик подтверждает, что он ознакомлен с конкурсной документацией и осведомлен об ответственности за предоставление организатору закупок и конкурсной комиссии недостоверных сведений о своей правомочности, квалификации, качественных и иных характеристиках поставляемого товар(ов), соблюдении им авторских и смежных прав, а так же иных ограничений, предусмотренных действующим законодательством Республики Казахстан.

Потенциальный поставщик принимает на себя полную ответственность за представление в данной заявке на участие в конкурсе и прилагаемых к ней документах таких недостоверных сведений.

5. Настоящая конкурсная заявка действует в течение ___ дней.

6. В случае признания нашей конкурсной заявки выигравшей, мы внесем обеспечение исполнения договора о государственных закупках на сумму, составляющую три процента от общей суммы договора (указывается, если внесение обеспечения исполнения договора было предусмотрено в конкурсной документации).

7. До момента заключения договора о государственных закупках настоящая заявка на участие в конкурсе вместе с Вашим уведомлением о признании ее выигравшей будет выполнять роль обязательного договора между нами.

______________________________________

_________________________/____________/

(Фамилия, Имя и Отчество физического лица – потенциального поставщика и его подпись)

Дата заполнения: ______________________