Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии icon

Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии



НазваниеЗаявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
Дата конвертации18.02.2014
Размер19.18 Kb.
ТипДокументы
источник






Приложение 3

к стандарту государственной услуги

«Выдача лицензии, переоформление,

выдача дубликатов лицензии

на медицинскую деятельность»


Форма


Заявление

физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии

В___________________________________________________________________

            (полное наименование лицензиара)

от__________________________________________________________________

(фамилия имя отчество (в случае наличия) физического лица, индивидуальный идентификационный номер)

Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление

____________________________________________________________________

    (указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности)

на бумажном носителе _____

(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)

Адрес местожительства физического лица ________________________________

(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания)

Электронная почта

____________________________________________________

Телефоны ____________________________________________________________

Факс ________________________________________________________________

Банковский счет ______________________________________________________

(номер счета, наименование и местонахождение банка)

Адрес(а) осуществления деятельности ___________________________________

(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)

Прилагается _____ листов

Настоящим подтверждается, что:

все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;

заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности;

все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются действительными.


Физическое лицо

______________  ________________________________________

(подпись)  (фамилия, имя, отчество (в случае наличия)


Место печати (в случае наличия) Дата заполнения: «__» _________ 20__ года

____________________



Похожие:

Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии iconЗаявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии

Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии iconЗаявление юридического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление
Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии iconЗаявление юридического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии
«Выдача лицензии, переоформление, выдача дубликатов лицензии на медицинскую деятельность»
Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии iconЗаявление юридического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии

Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии iconПеречень необходимых документов (материалов, информации), для получения лицензии и (или) приложения к лицензии, а также квалификационные требования в сфере архитектуры, градостроительства и строительства в соответствии с п.
Для получения лицензии и приложения к лицензии (в случае наличия подвидов деятельности) необходимы следующие документы
Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии iconДля получения лицензии и (или) приложения к лицензии необходимы следующие документы
Нотариально засвидетельствованные копии устава и свидетельства о государственной регистрации заявителя в качестве юридического лица...
Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии iconЗакон Республики Казахстан от 11 января 2007 года n 214 о лицензировании условия и порядок выдачи лицензии и (или) приложения к лицензии
Лицензия и (или) приложение к лицензии выдаются по месту регистрации физического или юридического лица, если лицензиаром являются...
Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии iconДата выдачи и номер лицензии и (или) приложения к лицензии
Ф. И. О, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность физического лица, а также номер и дата выдачи свидетельства...
Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии iconДата выдачи и номер лицензии и (или) приложения к лицензии
Ф. И. О, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность физического лица, а также номер и дата выдачи свидетельства...
Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии iconПеречень необходимых документов для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии
Документы, подтверждающие сведения о необходимости переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©kzgov.docdat.com 2000-2014
При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации.
обратиться к администрации
Документы